Ο ιός της ανεμευλογιάς-ζωστήρα (Varicella Zoster Virus - VZV) γνωστός επίσης και σαν ανθρώπινος ερπητοϊός 3 (Human Herpesvirus 3 - HHV3), ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών και προκαλεί δύο διαφορετικά νοσήματα, την ανεμευλογιά {Chickenpox (Varicella)} μιά καλοήθη εξανθηματική νόσο της παιδικής ηλικίας που χαρακτηρίζεται από φυσαλιδώδες εξάνθημα και τον έρπητα ζωστήρα {Herpes-Zoster (shingles)} ένα φυσαλιδώδες εξάνθημα με κατανομή δερμοτομίου, που συνήθως συνοδεύεται από σοβαρό πόνο, μετά την επανενεργοποίησή του συνήθως μετά την έκτη δεκαετία της ζωής, από την λανθάνουσα κατάσταση που βρίσκεται μετά την πρωτολοίμωξη.
Φωτογραφία του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Ο μηχανισμός επανενεργοποίησης του ιού της ανεμευλογιάς-ζωστήρα και οι υπεύθυνοι παράγοντες για την επανενεργοποίηση του ιού που προκαλεί τον έρπητα ζωστήρα είναι άγνωστοι. Εικάζεται ότι κατά τη διάρκεια της ανεμευλογιάς ο ιός με ανάδρομη μεταφορά μέσω των νευρώνων ή και αιματογενώς, εισέρχεται στα γάγγλια των νωτιαίων ριζών, όπου παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση μέχρι την επανενεργοποίησή του.
Ο έρπης ζωστήρ εμφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, αλλά η επίπτωσή του είναι υψηλότερη (5-10 περιπτώσεις ανά 1.000 άτομα) από την έκτη δεκαετία της ζωής και μετά. Οι περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν ιστορικό πρόσφατης έκθεσης σε άτομο με λοίμωξη από τον ιό ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα. Ο υποτροπιάζων έρπης ζωστήρας είναι εξαιρετικά σπάνιος, εκτός εάν υπάρχει ανοσοκαταστολή, ειδικά λόγω AIDS.
Κλινική εικόνα:
Ο έρπης ζωστήρας χαρακτηρίζεται από μονόπλευρο και συχνά πολύ επώδυνο φυσαλιδώδες εξάνθημα στην περιοχή ενός δερμοτομίου. Συχνότερα προσβάλλονται τα δερμοτόμια Θ3 έως Ο3. Η προσβολή του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου προκαλεί τον οφθαλμικό ζωστήρα (herpes zoster ophthalmicus).
Η νόσος εμφανίζεται αρχικά με πόνο εντός του προσβεβλημένου δερμοτομίου που μπορεί να προηγηθεί των αλλοιώσεων κατά 48-72 ώρες και ακολουθεί η εμφάνιση ερυθηματώδους κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος στο οποίο αναπτύσσονται γρήγορα φυσαλιδώδεις βλάβες. Ο πόνος που εμφανίζεται από την έναρξη και συνεχίζεται αδιάλειπτα μέχρι την αποδρομή είναι γνωστός ως πόνος σχετιζόμενος με τον ζωστήρα.
Έρπης ζωστήρας Στον φυσιολογικό ανοσοεπαρκή ασθενή, οι βλάβες συνήθως είναι λίγες και συνεχίσουν να σχηματίζονται για 3-5 ημέρες. Η συνολική διάρκεια της νόσου γενικά είναι 7-10 ημέρες, αλλά το δέρμα μπορεί να χρειαστεί 2-4 εβδομάδες για να επανέλθει στη φυσιολογική του κατάσταση. Οι ασθενείς με έρπητα ζωστήρα μπορούν να μεταδώσουν τη λοίμωξη σε οροαρνητικά άτομα, τα οποία θα ασθενήσουν με ανεμευλογιά.
Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς οι βλάβες συνεχίζουν να σχηματίζονται επί >1 εβδομάδα και η εφελκιδοποίηση δεν ολοκληρώνεται στις περισσότερες περιπτώσεις πριν από την 3η εβδομάδα της νόσου και στο 40% περίπου αυτών η προσβολή του δέρματος είναι διάσπαρτη. Οι ασθενείς με νόσο Hodgkin και λέμφωμα non-Hodgkin διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να προσβληθούν από προοδευτικό έρπητα ζωστήρα.
Επιπλοκές του έρπητα ζωστήρα:
Η προσβολή κλάδων του τριδύμου νεύρου οδηγεί στην εμφάνιση βλαβών στο πρόσωπο, στο στόμα, στον οφθαλμό ή στη γλώσσα. Ο οφθαλμικός ζωστήρ είναι συνήθως επικίνδυνη κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει στην τύφλωση, εάν δεν χορηγηθεί αντιιική θεραπεία.
Η προσβολή του γονατώδους γαγγλίου του αισθητικού κλάδου του προσωπικού νεύρου προκαλεί το σύνδρομο Ramsay Hunt (herpes zoster oticus), που χαρακτηρίζεται από πόνο και εμφάνιση φυσαλίδων στον έξω ακουστικό πόρο, απώλεια της αίσθησης της γεύσης στα πρόσθια δύο τρίτα της γλώσσας και σύστοιχη παράλυση του προσώπου.
Συνήθεις θέσεις εμφάνισης έρπητα ζωστήρα Η πιο σημαντική από άποψη αναπηρίας επιπλοκή του έρπητα ζωστήρα, τόσο σε φυσιολογικά όσο και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα, είναι ο πόνος που συνοδεύει την οξεία νευρίτιδα και τη μεθερπητική νευραλγία. Η μεθερπητική νευραλγία είναι σπάνια στα νεαρά άτομα, αλλά τουλάχιστον οι μισοί από τους ασθενείς άνω των 50 ετών με ζωστήρα αναφέρουν κάποιο βαθμό άλγους στο προσβεβλημένο δερμοτόμιο επί μήνες μετά την αποδρομή της δερματικής νόσου. Συνήθως υπάρχουν διαταραχές της αισθητικότητας στο δερμοτόμιο υπό μορφή υπαισθησίας ή υπεραισθησίας.
Η προσβολή του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ) μπορεί να επακολουθήσει τον εντοπισμένο έρπητα ζωστήρα. Η συμπτωματική μηνιγγοεγκεφαλίτιδα χαρακτηρίζεται από κεφαλαλγία, πυρετό, φωτοφοβία, μηνιγγίτιδα και εμέτους. Μια σπάνια εκδήλωση της προσβολής του ΚΝΣ είναι η κοκκιωματώδης αγγειίτιδα με αντίπλευρη ημιπληγία, που μπορεί να διαγνωστεί με αρτηριογραφία του εγκεφάλου. Άλλες νευρολογικές εκδηλώσεις είναι η εγκάρσια μυελίτιδα, με ή χωρίς κινητική παράλυση.
Οι λήπτες μοσχεύματος αιμοποιητικών βλαστικών κυττάρων κινδυνεύουν ιδιαίτερα από τον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα. Από το σύνολο των μεταμοσχευτικών λοιμώξεων από τον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα το 30% συμβαίνει εντός 1 έτους και το 45% των προσβεβλημένων ασθενών έχει δερματική ή σπλαγχνική διασπορά. Η θνητότητα αυτών των περιπτώσεων είναι 10%. Η μεθερπητική νευραλγία, η ουλοποίηση και η βακτηριακή επιμόλυνση είναι πολύ συνηθισμένες στις λοιμώξεις από τον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα που εμφανίζονται εντός 9 μηνών από τη μεταμόσχευση.
Διάγνωση:
Στα αρχικά στάδια του έρπητα ζωστήρα η διάγνωση μπορεί να είναι εξαιρετικά δυσχερής και μπορεί να τεθεί μόνο αφού εμφανιστούν οι βλάβες. Οι μονόπλευρες φυσαλιδώδεις βλάβες με κατανομή δερμοτομίου εύκολα θέτουν την διάγνωση του έρπητα ζωστήρα χωρίς να είναι απαραίτητη η εργαστηριακή επιβεβαίωση.
Στην περίπτωση που η διάγνωση είναι αμφίβολη, η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) αποτελεί την πιο ευαίσθητη και ειδική διαγνωστική εξέταση, αλλά δυστυχώς δεν είναι ευρέως διαθέσιμη. Τεχνικές PCR μπορούν να ανιχνεύσουν επίσης το DNA ιού στο υγρό που λαμβάνεται από τις φυσαλίδες. Η καλλιέργεια του ιού έχει χαμηλή ευαισθησία, επειδή ο ιός της ανεμευλογιάς-ζωστήρα είναι ασταθής και δύσκολα συλλέγεται από το υγρό των φυσαλιδών. ο άµεσος ανοσοφθορισµός για την ανίχνευση αντιγόνων έχει υψηλότερη ευαισθησία, είναι ταχύτερη από την καλλιέργεια και μπορεί να αποτελέσει μια εναλλακτική διαγνωστική εξέταση όταν η PCR όταν δεν είναι διαθέσιμη.
Θεραπεία:
Η θεραπεία του έρπητα ζωστήρα πρέπει να ξεκινά εντός των πρώτων 72 ωρών από την εμφάνιση των δερματικών αλλοιώσεων. Τρία αντιιικά φάρμακα είναι διαθέσιμα για τη θεραπεία του έρπητα ζωστήρα. Για τον έρπητα ζωστήρα χωρίς επιπλοκές, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την θεραπεία του, η ακυκλοβίρη (Acyclovir - Zovirax®), 800 mg από στόματος πέντε φορές ημερησίως για 7 ημέρες, ή βαλακυκλοβίρη (valacyclovir- Valtrex®) 1 g τρεις φορές την ημέρα για 7 ημέρες και η φαμκυκλοβίρη (Famciclovir - Famvir®) 500 mg τρεις φορές τη ημέρα για 7 ημέρες.
Η ακυκλοβίρη είναι σημαντικά φθηνότερη από την φαμσικλοβίρη και την βαλακυκλοβίρη και επιταχύνει την εξάλειψη του πόνου, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών. Η φαμκυκλοβίρη αν χορηγηθεί εντός 72 ωρών από την εμφάνιση του εξανθήματος και για επτά ημέρες, επισπεύδει την επούλωση των βλαβών του έρπητα ζωστήρα κατά μία με δύο ημέρες. Σημαντικές διαφορές μεταξύ της φαμκυκλοβίρης και της βαλακυκλοβίρης δεν υπάρχουν. Τα αντιιικά φάρμακα είναι γενικώς ασφαλή και καλά ανεκτά, με ελάχιστες παρενέργειες (πχ, πονοκέφαλος, ναυτία). Η φαμκυκλοβίρη και της βαλακυκλοβίρη συνήθως προτιμώνται επειδή χορηγούνται τρεις φορές ημερησίως, σε αντίθεση με την ακυκλοβίρη, η οποία πρέπει να δοθεί πέντε φορές ημερησίως.
Ενδοφλέβια ακυκλοβίρη χρησιμοποιείται για τις εξωδερματικές επιπλοκές του έρπητα ζωστήρα. Η τοπική χρήση του αντιιικού σοριβουδίνη, φαίνεται να αποτελεί μια ασφαλή και καλά ανεκτή επικουρική θεραπεία με βαλακυκλοβίρη στην θεραπεία του έρπητα ζωστήρα. Το ιοστατικό φοσκαρνέτη (foscarnet) μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ανθεκτικές στην ακυκλοβίρη λοιμώξεις που εμφανίζονται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Το σύνδρομο Ramsay Hunt είναι το πιο ανθεκτικό στην αντιιική θεραπεία.
Η αντιμετώπιση της οξείας νευρίτιδας ή/και της μεθερπητικής νευραλγίας ενδέχεται να είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Εκτός από τα αναλγητικά, ναρκωτικά και μη, αποτελεσματικά στην ανακούφιση του πόνου αποδείχθηκαν τα αντιεπιληπτικά γκαμπαπεντίνη και πρεγκαμπαλίνη, η αμιτριπτυλίνη (ένα τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται με σταδιακή αύξηση της δόσης μέχρι τα 250mg), η τοπική χρήση καψικαΐνης και τα διαδερμικά αυτοκόλλητα λιδοκαΐνης.
Η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών με ταυτόχρονη αντιιική θεραπεία στην αρχή εντοπισμένου έρπητα ζωστήρα (π.χ πρεδνιζόνη από το στόμα ήταν 60 mg/ημερησίως τις ημέρες 1-7, 30 mg/ημερησίως τις ημέρες 8-14 και 15 mg/ημερησίως τις ημέρες 15-21) μπορεί να βοηθήσει στην επιτάχυνση της θεραπείας, την βελτείωση της ποιότητας ζωής και στην μικρότερη ανάγκη αναλγητικών φαρμάκων.
Η παρατεταμένη προφυλακτική χορήγηση ακυκλοβίρης είναι σημαντική για την καταστολή της επανενεργοποίησης του ιού της ανεμευλογιάς-ζωστήρα σε σοβαρά ανοσοκατασταλμένους ασθενείς.
H βριβουδίνη (Brivudin -Brivir®) είναι ένα νεότερο εγκεκριμένο στην Ελλάδα αντιικό φάρμακο που ενδείκνυται σην θεραπεία του έρπητα ζωστήρα σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς και χορηγείται στη δόση του ενός δισκίου (125mg) µία φορά την ηµέρα για 7 ηµέρες. Η θεραπεία με βριβουδίνη πρέπει να αρχίζει όσο το δυνατόν νωρίτερα και κατά προτίµηση εντός 72 ωρών από την εµφάνιση των δερµατικών εκδηλώσεων ενώ η ταυτόχρονη χορήγησή της σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία ιδιαίτερα με 5-φθοριουρακίλη (και προφαρμάκων της) ή με φθοριοκυτοσίνη αντενδείκνυται λόγω της σοβαρής αύξησης της τοξικότητας της 5 -φθοριουρακίλης που επιφέρει.
Πρόληψη:
Το εμβόλιο του ζωστήρα (Herpes Zoster Vaccine - Zostavax®) που ενδείκνυται σε ατόμα ηλικίας 50 ετών ή μεγαλύτερα, για την προφύλαξη από τον έρπητα ζωστήρα και τη μεθερπητική νευραλγία που σχετίζεται με τον έρπητα ζωστήρα, περιέχει ζώντα, εξασθενημένο ιό, στελέχους Οka/Merck και πιστεύεται ότι δρα ενισχύοντας την ειδική ανοσία στον ιό της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα προφυλάσσοντας με αυτό τον τρόπο από τον έρπητα ζωστήρα και τις επιπλοκές του, ενώ παράλληλα μειώνει κατά 51% τον κίνδυνο εμφάνισης έρπητα ζωστήρα και κατά 67% την μεθερπητική νευραλγία που συνοδεύει τον έρπητα ζωστήρα.
Πριν από τη χορήγηση του εμβολίου, δεν είναι απαραίτητος ο ανοσολογικός έλεγχος του ασθενούς για την διαπίστωση παρελθούσας λοίμωξης από τον ιό της ανεμευλογιάς-ζωστήρα.
Πηγή:
- American Academy of Family Physicians: Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management
- Gerd Gross, Hans Wilhelm Doerr - Herpes Zoster: Recent Aspects of Diagnosis and Control (Monographs in Virology)
- Current Medical Diagnosis and Treatment 2011 - Chapter 32 Viral & Rickettsial Infections - Viral Diseases - Human Herpesviruses
- Dennis Kasper, Anthony Fauci - Harrisons Infectious Diseases - Chapter 81 Varicella-zoster virus infections
- Περίληψη των χαρακτηριστικών του προϊόντος - Zostavax®